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基本資料

1. 出生日期：民國 年 月 日
2. 身分證字號：
3. 性別： 男 女
4. 身高： 公分，體重： 公斤
5. 教育程度： 國小以下 國小 國中 高中 大專/大學 研究所以上
6. 婚姻狀況： 未婚/單身 已婚/同居 離婚/分居 喪偶 其他
7. Email：

　

健康習慣與疾病史

　
1 你是很少運動或從不運動嗎？
  是，我很少運動或從不運動 　否


2 你每天都有吃至少一小碟（約半碗）的蔬菜嗎？

  有 　 沒有

3 你每天都有吃至少一小碟（約半碗）的水果嗎？
  有 　 沒有

4 你最近一次身體檢查在多久之前？
  不到半年 　 半年(含)以上不到一年 　 一年(含)以上不到3年　 3年(含)以上　 沒有做過

5 你有沒有吃降血壓藥物？
  有 　 沒有（跳答第7題）

6 你過去半年大部份時間有沒有按時吃藥？
  有 　 沒有

7 你知道自己平常的血壓是多少嗎？（測量得知）
  收縮壓/舒張壓 / mm-Hg 　 沒有測量

8 有沒有醫生曾經告訴你，你有糖尿病？
  有 　 沒有　 不記得/不知道

9 有沒有醫生曾經告訴你，你有心臟方面的疾病？（訪員舉例，如：先天性心缺陷 、充血性心衰竭、心臟瓣膜疾病、
　心肌症、心絞痛、心手術、血管修復術、心肌梗塞）
  有 　 沒有　 不記得/不知道

10 有沒有醫生曾經告訴過，你有不正常的心跳或節律？
  有 　 沒有　 不記得/不知道

11 有沒有醫生曾經告訴過，你有腦部或頸部動脈縮窄的情形？
  有 　 沒有　 不記得/不知道

12 有沒有醫生曾經告訴過，你有下肢血管方面的疾病？
  有 　 沒有　 不記得/不知道

13 有沒有醫生曾經告訴過，你有過中風或輕微中風？
  有 　 沒有　 不記得/不知道

14 有沒有醫生曾經告訴過，你有偏頭痛？
  有 　 沒有　 不記得/不知道

15 有沒有醫生曾經告訴過，你有慢性疾病（慢性感染，如：牙周病、肺結核、肝炎，血液方面疾病或癌症）？
  有 　 沒有　 不記得/不知道

16 你的血親（父母、小孩、兄弟姊妹）有沒有曾經發生過以下的疾病嗎？（可複選）
  高血壓 　 糖尿病 　 心臟病　 心肌梗塞　 下肢血管疾病　 不正常的心跳或節律
腦部動脈窄縮 　 中風或輕微中風　 偏頭痛　 慢性感染（牙周病、肺結核、肝炎）
血液方面疾病 　 癌症 　 其他

17 你一生當中有沒有抽過100支以上的菸？
  有 　 沒有

18 你現在有沒有抽菸？
  有 　 沒有(跳答第21題)

19 你平均每天多少菸？
  不到半包　 半包(含)以上不到一包　 一包(含) 　 超過一包

20 你抽菸有多少年時間？ 年

21 你是否每星期有喝3次以上且超過2杯的酒或含酒精飲料的習慣？
  是 　 否

22 你有沒有吃檳榔的習慣？
  是 　 否

23 有沒有醫生曾經告訴你，你有血脂過高的情形？
  是 　 否（跳答第25題） 　 不記得/不知道（跳答第25題）

24 你是膽固醇過高？
  是 　 否 　 不記得/不知道

24 你是三酸甘油酯過高？
  是　 否　 不記得/不知道

25 你曾經頭、頸部受過傷嗎（如車禍、撞擊）？
  有　 沒有

26 你目前有沒有使用下列藥物？（可複選）
  避孕藥(限女性回答)　 停經藥（荷爾蒙）(限女性回答) 　 減肥藥　 中藥 　
非法藥物 　 以上皆非

27 你覺得自己急性子嗎？
  是　 否

28 一般而言，你覺得自己的生活壓力大不大？
  很大 　 大　 普通　 小　 很小

 
　  　　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　
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